Лапароскопическая холецистэктомия — золотой стандарт лечения ЖКБ.
Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным холециститом. При длительном анамнезе развиваются серьезные осложнения, срочные же операции, выполняемые нередко при отсутствии надлежащего оборудования и опыта хирурга, часто дают неблагоприятный результат, поэтому во всем мире стремятся к проведению вмешательств в плановом порядке на ранних сроках возникновения патологических изменений в желчном пузыре.
Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапароскопических операций (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение, резекция толстой кишки и др.), среди которых холецистэктомия занимает ведущее место.
Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 — 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства — небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.
Преимущества лапароскопической холецистэктомии сделали ее уже в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита во многих странах мира, в том числе и в нашей стране.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
- хронический калькулезный холецистит;
- полипы и холестероз желчного пузыря;
- острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
- хронический бескаменный холецистит;
- бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).
Среди этих показаний основным является хронический калькулезный холецистит. Следует подчеркнуть, что ни величина конкрементов, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства.
Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Однако в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного специалиста в области лапароскопической хирургии выполнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:
- выраженные легочно-сердечные нарушения;
- нарушения свертывающей системы крови;
- поздние сроки беременности;
- злокачественное поражение желчного пузыря;
- перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (12-14 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких. Поэтому у больных с выраженными легочно-сердечными нарушениями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтительной, чем лапароскопическое вмешательство.
Нарушения в свертывающей системе крови, которые не корригируются терапевтическими мероприятиями, сопровождаясь повышенной кровоточивостью тканей, будут создавать на всех этапах лапароскопического вмешательства большие сложности, преодолевать которые при операции путем лапаротомии намного проще и надежнее.
Беременность в поздние сроки следует рассматривать как противопоказание к лапароскопической операции.
Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно-ободочной кишке и др.) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии, так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Исключением могут быть ограниченные операции на левой половине верхнего этажа брюшной полости (гастростомия, спленэктомия), при которых спаечный процесс в эпигастрии чаще всего незначителен, а в правом подреберье обычно отсутствует. Перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, как правило, не являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.
Обезболивание. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставить его там на протяжении всего вмешательства.
Техника лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия, как и другие аналогичные операции (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение и др.), выполняется бригадой хирургов, и все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры.
При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.
Интрсюперсщионные осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:
- повреждение сосудов брюшной стенки;
- перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;
- повреждение гепатикохоледоха;
- кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;
- кровотечение из ложа печени.
Многие интраоперационные осложнения довольно легко предупредить или устранить без перехода на лапаротомию, и они не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на течение послеоперационного периода.Осложнения после лапароскопической холецистэктомии встречаются достаточно редко. Серьезным осложнением лапароскопического вмешательства является желчеистечение в брюшную полость. Оно может происходить из культи пузырного протока (плохое клипирование или лигирование протока), из ложа печени и из поврежденного гепатикохоледоха. При оставленном в подпеченочном пространстве дренаже и при отсутствии признаков перитонита оправдана выжидательная тактика.
Послеоперационное ведение.
В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной хирургической операции посредством широкого лапаротомного доступа. Уже в первые сутки после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения.
У пациентов с острым холециститом, особенно если в процессе операции гнойное содержимое из желчного пузыря поступало в брюшную полость, оправдано проведение антибиотикотерапии на протяжении 4 5 дней. У больных, которым холецистэктомия была завершена дренированием над- и подпеченочного пространства, в течение первых 2-Зч после операции обычно выделяется до 100-150 мл кровянистой жидкости (несмотря на тщательную аспирацию, полностью удалить всю жидкость из брюшной полости во время лапароскопического вмешательства не удается). При обычном течении послеоперационного периода, когда полностью отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения или желчеистечения, тонкую дренажную трубку целесообразно удалить к концу 1-х суток, так как она, выполнив свою функцию, в дальнейшем может только способствовать инфицированию брюшной полости и ограничивать подвижность больного.
Уже через несколько часов после операции больному можно разрешить поворачиваться на бок и садиться, а к концу 1 -х суток — вставать и самостоятельно передвигаться. На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно назначить стол 5А, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Слишком ранний прием пищи, по нашему мнению, не оправдан, так как он может спровоцировать или усилить тяжесть еще скрыто протекающих послеоперационных осложнений.
Следует отметить, что многих больных в первые дни после лапароскопической холецистэктомии беспокоят боли в надключичной области, которые чаще бывают с правой стороны, но у некоторых больных и с обеих сторон. Они часто доставляют пациентам больше неприятностей, чем болевые ощущения со стороны ран передней брюшной стенки. Эти боли самостоятельно проходят в течение 3 — 4 дней, не требуя какой-либо медикаментозной терапии. Мы полагаем, что подобные боли обусловлены достаточно длительным интраоперационным растяжением и раздражением диафрагмы вводимым в брюшную полость углекислым газом для создания пневмоперитонеума (френикус-симптом).
Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, в принципе, позволяет выписать их из стационара на 2-е сутки, что и делается во многих зарубежных лечебных учреждениях. Подобная ранняя выписка, если принимать в расчет не только финансовую сторону вопроса, по нашему мнению, вряд ли оправдана. Послеоперационные осложнения могут возникнуть или проявиться только на 3 4-е сутки (острый панкреатит, подпеченочный или параумбиликальный инфильтраты и др.), и тогда есть опасность, что больному не будет произведен своевременный врачебный осмотр и, следовательно, не назначено соответствующее лечение. Мы считаем, что при нормальном течении послеоперационного периода не следует, как правило, выписывать больных раньше чем на 3-й сутки, оптимальной является выписка на 4-5-е сутки после операции, если пациент не живет слишком далеко от лечебного учреждения.
При решении вопроса о сроках возобновления трудовой деятельности пациентов после лапароскопической холецистэктомии, безусловно, необходимо принимать во внимание возраст и сопутствующие заболевания. Так как травма, нанесенная мышечно-апоневротическим слоям передней брюшной стенки, обычно небольшая, то в случае неосложненного послеоперационного периода к деятельности, не связанной с физической нагрузкой, можно приступить 10- 14-й день после вмешательства.
С физической работой целесообразно повременить до 4-5 нед в зависимости от величины разреза апоневроза в параумбиликальной зоне, потребовавшегося для извлечения желчного пузыря из брюшной полости. В целом сроки нетрудоспособности больных после лапароскопической холецистэктомии могут быть в 2-3 раза меньше по сравнению с таковыми после обычной операции.
Лапароскопическая холецистэктомия должна стать ведущим методом лечения пациентов с хроническим калькулезным холециститом.
Опыт отечественных хирургов подтверждает данные зарубежных авторов, что лапароскопическая холецистэктомия имеет целый ряд преимуществ перед аналогичной операцией посредством лапаротомии, в основном за счет меньшей травмы передней брюшной стенки.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что лапароскопическая холецистэктомия является достаточно сложной «ювелирной» операцией, требующей отличного знания топографоанатомических особенностей этой зоны и навыков проведения инструментальных манипуляций по телевизионному изображению.
